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六安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇標(biāo)準(zhǔn)

一、醫(yī)療保險個人賬戶劃入比例。

隨用人單位參加職工醫(yī)保的在職職工，以及以統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)合模式參加職工醫(yī)保的在職靈活就業(yè)人員，個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)計入，計入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%。以單建統(tǒng)籌基金模式參加職工醫(yī)保的人員，不設(shè)立個人賬戶。單位繳納的職工醫(yī)保費(fèi)全部計入統(tǒng)籌基金。以統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)合模式參加職工醫(yī)保的在職靈活就業(yè)人員，個人繳費(fèi)除計入個人賬戶外，其余全部計入統(tǒng)籌基金；以單建統(tǒng)籌模式參加職工醫(yī)保的人員，個人繳費(fèi)全部計入統(tǒng)籌基金；以統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)合模式參加職工醫(yī)保的退休職工，個人賬戶由統(tǒng)籌基金按每月70元計入個人賬戶。

二、住院統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)。

一個年度內(nèi)，首次住院統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為:一級醫(yī)院400元，二級醫(yī)院600元，三級醫(yī)院900元:第二次及以上住院統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為:一級醫(yī)院300元，二級醫(yī)院500元，三級醫(yī)院800元。轉(zhuǎn)市外醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為1200元。

三、住院個人自付比例。

一個年度內(nèi)，參保人員符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)至基本醫(yī)療保險最高支付限額，在職職工一級醫(yī)院個人自付6%，二級醫(yī)院個人自付8%，三級醫(yī)院個人自付10%;退休人員一級醫(yī)院個人自付4%，二級醫(yī)院個人自付6%，三級醫(yī)院個人自付8%。

四、轉(zhuǎn)外住院標(biāo)準(zhǔn)。

1、參保人員由本地二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)建議轉(zhuǎn)往非統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)，其符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，在定點(diǎn)醫(yī)院就診的，其個人費(fèi)用自付比例與統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)同級醫(yī)院就醫(yī)費(fèi)用比例一致，在非定點(diǎn)醫(yī)院就診的，其個人費(fèi)自付比例在市內(nèi)三級醫(yī)院基礎(chǔ)上增加10個百分點(diǎn)。

2、異地因急診、搶救、留觀并收治入院的，經(jīng)備案，所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，其分段自付比例在市內(nèi)同級別醫(yī)院基礎(chǔ)上增加15個百分點(diǎn)，實(shí)行保底報銷。

3、自行前往市外一級以下（含一級）醫(yī)療機(jī)構(gòu)或轉(zhuǎn)網(wǎng)當(dāng)?shù)胤轻t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用，均不予支付。

五、慢性病病種及門診醫(yī)療待遇。

一個年度內(nèi)，慢性病患者門診治療時，所發(fā)生的屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，在年費(fèi)用限額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)，由個人先自付500元，進(jìn)入統(tǒng)籌基金支付范圍的報銷比例頭85%。一個年度內(nèi)，職工在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診費(fèi)用，統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)為800元；一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為60%；二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為55%；三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為50%；退休職工的支付比例高于在職職工5個百分點(diǎn)；統(tǒng)籌基金年度支付限額為2000元。

基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)辦理流程

一、職工基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)。

職工基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)入: 新參保地在收到《基本醫(yī)療保險參保憑證》后發(fā)出《基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移聯(lián)系函》，新參保地在收到原參保地發(fā)出的《參保人員醫(yī)療保險類型變更信息表》和基本醫(yī)療保險個人賬戶金額后15日內(nèi)辦理保險關(guān)系及資金的銜接。

職工基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)出: 基本醫(yī)療保險關(guān)系暫停后，原參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向申請人出具《基本醫(yī)療保險參保憑證》，新參保地在收到《基本醫(yī)療保險參保憑證》后15個工作日內(nèi)發(fā)出《基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移聯(lián)系函》及《參保人員醫(yī)療保險類型變更信息表》，同時轉(zhuǎn)移醫(yī)保

個人帳戶余額。

    二、異地外駐就醫(yī)申報及報銷。

申報范圍：1、參保地以外安置居住的(不含出國及港、澳、臺地區(qū)),參加我市醫(yī)療保險的退休人員。2、駐參保地以外工作一年以上的參保人員(含城建駐外地辦事機(jī)構(gòu)人員、流動施工人員、學(xué)習(xí)進(jìn)修人員等)。

辦理時間:每月正常工作日(節(jié)假日除外)。

附帶資料:由參保人員提出申請，報參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批備案。

辦理方式:醫(yī)保經(jīng)辦窗口現(xiàn)場辦理；國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP或國家異地就醫(yī)備案小程序辦理。

費(fèi)用報銷:已實(shí)現(xiàn)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的可直接在醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃卡結(jié)算。未實(shí)現(xiàn)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，在住院治療終結(jié)60天內(nèi)到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審核報銷手續(xù)。報銷時附社保卡、住院有效發(fā)票、費(fèi)用清單、住院醫(yī)囑復(fù)印件及出院小結(jié)。門診費(fèi)用從個人帳戶中扣除,附門診病歷、處方、發(fā)票。

三、轉(zhuǎn)院(診)治療辦理及報銷。

申報范圍:在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時，因疑難病癥經(jīng)多次檢查會診仍未能確診，或因病情嚴(yán)重而本地?zé)o條件(無設(shè)備或技術(shù))進(jìn)行檢查治療，需轉(zhuǎn)往市外上級醫(yī)院進(jìn)一步診療的參保人員。

辦理時間:每月正常工作日(節(jié)假日除外)。

辦理流程:1、本市二級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建議轉(zhuǎn)院的參保人持社保卡在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳轉(zhuǎn)院(診)備案信息。2、自行要求轉(zhuǎn)院的參保人在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上傳備案信息。

辦理方式:醫(yī)保經(jīng)辦窗口現(xiàn)場辦理；國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP或國家異地就醫(yī)備案小程序辦理。

費(fèi)用報銷: 已實(shí)現(xiàn)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的可直接在醫(yī)療機(jī)構(gòu)持卡結(jié)算。未實(shí)現(xiàn)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的:(1)住院治療:住院治療終結(jié)60天內(nèi)到參保地醫(yī)保中心辦理審核報銷手續(xù)。持社保卡、《六安市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院申報審批表》、出院小結(jié)、住院費(fèi)用明細(xì)清單、住院醫(yī)囑復(fù)印件、住院有效發(fā)票、手術(shù)記錄和材料標(biāo)簽等。(2)門診治療:所發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用從個人賬廣中支付。特殊治療、檢查按規(guī)定辦理。

四、惡性腫瘤病人申請減免住院起付線。

審批范圍:惡性腫瘤病人當(dāng)年第二次住院放、化療起，可申請減免住院起付線。

受理時間:每月正常工作日(節(jié)假日除外)。

申請減免:參保人員在結(jié)算時自動減免，未減免的附每一次放、化療住院發(fā)票、出院小結(jié)、費(fèi)用清單、放療方案等材料至醫(yī)保經(jīng)辦窗口辦理。

轉(zhuǎn)霍邱縣醫(yī)療保障局