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各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、開發(fā)區(qū)管委、縣政府有關(guān)部門：
《霍邱縣2015年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償實施方案》已經(jīng)縣政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

2014年12月8日

霍邱縣2015年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償實施方案

根據(jù)《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案（2014版）》（皖衛(wèi)農(nóng)〔2013〕號）和《關(guān)于進(jìn)一步完善2015年度全省新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償政策的通知》（衛(wèi)農(nóng)秘〔2014〕484號）精神，堅持便民、利民、惠民的指導(dǎo)思想，本著以收定支、收支平衡、略有節(jié)余的原則，在既保障基金安全運行，又充分發(fā)揮基金使用效益、最大程度惠及參合患者的基礎(chǔ)上，結(jié)合我縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療（簡稱“新農(nóng)合”）運行的實際情況，制定我縣2015年度新農(nóng)合補(bǔ)償方案。具體如下：
一、住院補(bǔ)償
㈠普通住院補(bǔ)償
⒈省內(nèi)即時結(jié)報的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通住院補(bǔ)償
⑴補(bǔ)償比例。在省內(nèi)即時結(jié)報的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，其可報費用的補(bǔ)償比例如下：

Ⅰ類醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線由縣新農(nóng)合管理中心按照省確定的計算公式計算。起付線=該醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院醫(yī)藥費用×15%×(1+1－該院可報費用占總費用的比例)。低于150元的按150元設(shè)定（詳見附表）。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線由省統(tǒng)一計算設(shè)定。
多次住院分次計算起付線，起付線以下的費用個人自付。
五保戶住院補(bǔ)償不設(shè)起付線；重點優(yōu)撫對象及低保對象住院補(bǔ)償，免除參合年度內(nèi)首次住院起付線；惡性腫瘤放化療等需要分療程間段多次住院的特殊慢性病患者，在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，參合年度內(nèi)只設(shè)一次起付線。
⑵住院保底補(bǔ)償。在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，對不同額度的住院醫(yī)藥費用實行“分段保底補(bǔ)償”，各費用段的保底補(bǔ)償比例為：

“保底補(bǔ)償”是指按住院補(bǔ)償規(guī)定計算的實際補(bǔ)償所得金額與住院總費用減起付線的余額相比較，如低于保底補(bǔ)償比例，按（住院總費用－起付線）×保底補(bǔ)償比例計算補(bǔ)償金額。
⑶封頂線。參合患者當(dāng)年住院獲得補(bǔ)償?shù)睦塾嬜罡呦揞~為20萬元。
2.省內(nèi)非即時結(jié)報的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通住院補(bǔ)償
在省內(nèi)非即時結(jié)報的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，起付線按照省統(tǒng)一設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，其可報費用的補(bǔ)償比例為65%，實行保底補(bǔ)償。
⒊省內(nèi)經(jīng)批準(zhǔn)成立但尚未取得定點資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、省內(nèi)重點監(jiān)控醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及省內(nèi)其它類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通住院補(bǔ)償
在省內(nèi)經(jīng)批準(zhǔn)成立但尚未取得定點資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、省內(nèi)重點監(jiān)控醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及省內(nèi)其它類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，起付線由省統(tǒng)一設(shè)定的按省設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，省未統(tǒng)一設(shè)定的按1000元設(shè)定，可報費用的補(bǔ)償比例為55%，不實行保底補(bǔ)償。
⒋省外非預(yù)警醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通住院補(bǔ)償
在省外非預(yù)警醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，按當(dāng)次住院費用的20%計算起付線（最高1萬元），其可報費用的補(bǔ)償比例為70%，實行保底補(bǔ)償。
⒌省內(nèi)、外預(yù)警管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通住院補(bǔ)償
在省內(nèi)、外預(yù)警管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，起付線為4000元，其可報費用按30%予以補(bǔ)償，封頂線為1萬元，不實行保底補(bǔ)償。
參合農(nóng)民到此類醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，首次住院的，按上述待遇補(bǔ)償；再次住院的，不予補(bǔ)償。
省內(nèi)、外預(yù)警醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單由省衛(wèi)計委公布。縣新農(nóng)合管理中心可根據(jù)情況，將存在問題的醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入預(yù)警管理。
㈡住院分娩補(bǔ)償
參合產(chǎn)婦住院分娩（含手術(shù)產(chǎn)）定額補(bǔ)助500元。分娩合并癥、并發(fā)癥，其可補(bǔ)償費用的1萬元以下的部分按50%的比例給予補(bǔ)償，1萬元以上的部分按同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)疾病住院補(bǔ)償政策執(zhí)行，但不再享受定額補(bǔ)助。
新生兒在其母親住院分娩期間生病發(fā)生的醫(yī)療費用，計入其母親當(dāng)次住院分娩費用，比照“分娩合并癥、并發(fā)癥”補(bǔ)償；其母親分娩出院后，該嬰兒再次生病住院發(fā)生的費用，需辦理新生兒補(bǔ)參合手續(xù)后，獲得新農(nóng)合補(bǔ)償。
㈢按病種付費住院補(bǔ)償
按病種付費補(bǔ)償按省、市、縣有關(guān)文件執(zhí)行。
㈣意外傷害住院補(bǔ)償
⒈對有責(zé)任的各種意外傷害（如：交通肇事導(dǎo)致的他傷和自傷、刀槍傷、搏斗傷、酗酒、吸毒、在工廠（場）或工地作業(yè)時負(fù)傷等情形），新農(nóng)合基金不予補(bǔ)償。
⒉因見義勇為或執(zhí)行救災(zāi)救援等公益任務(wù)而負(fù)傷住院，按普通住院補(bǔ)償政策執(zhí)行，申請補(bǔ)償者須提供縣級或縣以上政府相關(guān)部門出具的情節(jié)證據(jù)。
⒊其他無責(zé)任或無法判定有無責(zé)任的意外傷害，其住院醫(yī)藥費用中的可補(bǔ)償費用的起付線以上的部分，按50%的比例給予補(bǔ)償，單次封頂3萬元，不實行保底補(bǔ)償。
⒋申請外傷住院補(bǔ)償均須提供其身份證、當(dāng)次外傷住院醫(yī)藥費用發(fā)票原件（自行購買商業(yè)保險并在商業(yè)保險公司已經(jīng)報銷的，可憑商業(yè)保險公司蓋章發(fā)票復(fù)印件和報銷單原件）和病歷復(fù)印件（加蓋經(jīng)治醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章），并如實填寫《霍邱縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療意外傷害責(zé)任認(rèn)定書》供縣新農(nóng)合管理中心調(diào)查備用。
⒌兌付意外傷害住院補(bǔ)償前，需將擬補(bǔ)償者的姓名、年齡、性別、住址、受傷時間、地點和詳細(xì)原因、經(jīng)治醫(yī)療機(jī)構(gòu)、住院醫(yī)藥費用、擬補(bǔ)償額等情況在其戶籍所在地的村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院新農(nóng)合結(jié)算窗口公示一個月。
⒍意外傷害住院補(bǔ)償一般不實行即時結(jié)報。但對受傷原因清楚、明確無他方責(zé)任且當(dāng)次住院費用在5000元以下的，可即時結(jié)報，可不辦理《意外傷害責(zé)任認(rèn)定書》。
⒎意外傷害類補(bǔ)償不納入新農(nóng)合大病保險補(bǔ)償范圍。
二、門診補(bǔ)償
㈠常見慢性病門診補(bǔ)償
常見慢性病門診費用補(bǔ)償，不設(shè)起付線，按50%的比例保底補(bǔ)償，年度封頂線為5000元。可以隨時結(jié)報，也可以定期累計結(jié)報。
常見慢性病包括以下病癥：高血壓（Ⅱ、Ⅲ期）、心臟病并發(fā)心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、腦出血及腦梗塞恢復(fù)期、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、慢性潰瘍性結(jié)腸炎、慢性活動性肝炎、肝硬化失代償期、慢性腎炎、飲食控制無效的糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)（減退）、癲癇、肝豆?fàn)詈俗冃浴⑴两鹕�氏病、風(fēng)濕（類風(fēng)濕）性關(guān)節(jié)炎、重癥肌無力、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、原發(fā)性血小板減少性紫癜、強(qiáng)直性脊柱炎、股骨頭壞死、骨與關(guān)節(jié)結(jié)核、硬皮病、銀屑病。
常見慢性病的門診費用是指針對該病必須（或?qū)Ｓ茫┑乃幤贰�檢查和治療項目的費用。
㈡特殊慢性病門診補(bǔ)償
特殊慢性病的門診費用補(bǔ)償，不設(shè)起付線，其可補(bǔ)償費用比照同級住院補(bǔ)償政策執(zhí)行，實際補(bǔ)償比達(dá)不到60%的，按60%的比例保底補(bǔ)償。可每季度結(jié)報一次或每年結(jié)報一次。
特殊慢性病包括以下病癥：再生障礙性貧血、白血病、血友病、重性精神病、惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析治療、器官移植抗排治療、心臟換瓣膜術(shù)后、血管支架植入術(shù)后等。
特殊慢性病的門診費用是指針對該病必須（或?qū)Ｓ茫┑乃幤贰�檢查和治療項目的費用。
在省內(nèi)Ⅴ類醫(yī)療機(jī)構(gòu)、省內(nèi)重點監(jiān)控醫(yī)療機(jī)構(gòu)、省內(nèi)非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、省外預(yù)警醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及各類二級以下（不含二級）醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診費用，不執(zhí)行特殊慢性病門診補(bǔ)償政策。
㈢普通門診補(bǔ)償
在縣內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和定點村衛(wèi)生室發(fā)生的普通門診費用補(bǔ)償，不設(shè)起付線，其可補(bǔ)償費用（不含一般診療費）的補(bǔ)償比例為50%，補(bǔ)償額度以戶為單位封頂，每戶全年封頂額為其參合人口數(shù)乘以80元，家庭成員可互相調(diào)劑使用。
經(jīng)確認(rèn)的農(nóng)村五保戶、農(nóng)村低保“三無”人員，每人每年補(bǔ)償300元的門診治療費用。
㈣大額普通門診補(bǔ)償
對不屬于慢性病或特殊慢性病范疇內(nèi)的，個人在一級以上（含一級）醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診醫(yī)藥費用（不含檢查費、材料費、預(yù)警藥品費、單方復(fù)方均不可報銷的中藥飲片費用）年度累計費用在1000元以上（含1000元）的，其可補(bǔ)償費用按50%比例補(bǔ)償，封頂線為2000元。
三、其他補(bǔ)償
㈠計劃生育特殊困難家庭（指獨生子女三級以上殘疾或死亡、且未再生育或收養(yǎng)子女的家庭），確需實施輔助生殖技術(shù)的，由指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供相應(yīng)技術(shù)服務(wù)，其基本項目的服務(wù)費用納入新農(nóng)合支付范圍（指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單及基本項目由省衛(wèi)生計生委另文規(guī)定），執(zhí)行同類別住院補(bǔ)償規(guī)定，參合年度內(nèi)最高支付限額為2萬元。
㈡捐贈器官移植手術(shù)的參合供者住院醫(yī)藥費用（不含器官源或組織源費用以及院外配型、檢測檢驗、運輸、儲存等相關(guān)費用）納入新農(nóng)合補(bǔ)償范圍，執(zhí)行同類別住院補(bǔ)償規(guī)定。
㈢參合殘疾人的假肢和助聽器等補(bǔ)償比例為50%（不設(shè)起付線），最高補(bǔ)助額每具大腿假肢為1700元，每具小腿假肢為800元。補(bǔ)助辦法和程序等按皖殘聯(lián)〔2009〕4號文件規(guī)定執(zhí)行。
㈣參合7周歲以下聽力障礙兒童配備助聽器每只為3500元。參合的10周歲以下苯丙酮尿癥患兒定點治療費用補(bǔ)償比例為50%。具體補(bǔ)償辦法和補(bǔ)償額度等按省衛(wèi)計委、財政廳衛(wèi)婦秘〔2009〕615號文件規(guī)定執(zhí)行。
四、有關(guān)規(guī)定
㈠住院期間使用的新農(nóng)合基金支付部分費用的診療項目，單次（項）特殊檢查（治療）費用按80%計入可補(bǔ)償費用；單次（項）特殊治療性的材料費用，國內(nèi)生產(chǎn)的材料按80%、進(jìn)口材料按60%計入可補(bǔ)償費用。
㈡非醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費用、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的非醫(yī)藥費用均不納入新農(nóng)合補(bǔ)償范圍及保底補(bǔ)償范圍。
㈢患者在縣內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，住院期間因缺乏相應(yīng)檢查設(shè)備需要到外院檢查的，所發(fā)生的檢查費用納入當(dāng)次住院費用，一并按政策規(guī)定報銷。
㈣參合患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，入院前三天內(nèi)的、該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診檢查費用計入當(dāng)次住院費用一并計算和補(bǔ)償。
㈤參合患者必須持醫(yī)療費用發(fā)票原件辦理新農(nóng)合補(bǔ)償，各種發(fā)票復(fù)印件和證明不作為新農(nóng)合補(bǔ)償依據(jù)。
自行購買商業(yè)醫(yī)療保險的參合患者在非即時結(jié)報的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或未即時結(jié)報，先辦理商業(yè)保險理賠的，可憑住院醫(yī)藥費用發(fā)票復(fù)印件和保險公司理賠單據(jù)等材料申請補(bǔ)償，新農(nóng)合補(bǔ)償待遇與未購買商業(yè)醫(yī)療保險的參合患者同等對待。
同時參加兩種以上國家基本醫(yī)療保險的參合患者，原則上憑醫(yī)藥費用發(fā)票原件申請補(bǔ)償，僅對首次補(bǔ)償?shù)氖Ｓ嗖糠职赐�級同類醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)償，首次和再次的補(bǔ)償總額不得超過當(dāng)次住院總費用。
㈥Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ類醫(yī)療機(jī)構(gòu)對不設(shè)起付線病人的收治人數(shù)占出院病人的總數(shù)的比例分別不得超過15%、10%、5%、5%、5%。超過規(guī)定比例的住院人次的所有費用，在非即時結(jié)報醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的由收治醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)患者的報銷待遇，在即時結(jié)報醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的按省規(guī)定從即時結(jié)報回款中扣減。
㈦實行藥品零差率銷售的醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均藥品費用、材料費用、檢查費用（簡稱“三費”）同比漲幅應(yīng)控制在5%以內(nèi)，未實行藥品零差率銷售的醫(yī)療機(jī)構(gòu)“三費”同比漲幅應(yīng)控制在8%以內(nèi)，超過控制漲幅以上的部分，新農(nóng)合基金不予支付，按省規(guī)定從即時結(jié)報回款或總額預(yù)算中扣減。
㈧預(yù)警藥品實行限額管理，年度（季度）使用限額原則上不超過上年度的60%，對于超出限額以上的部分，新農(nóng)合基金不予支付，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，但參合患者按新農(nóng)合補(bǔ)償政策規(guī)定享受原有報銷待遇。在支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付的補(bǔ)償款時，按省規(guī)定扣除限額以上部分的新農(nóng)合補(bǔ)償費用。
本通知從2015年1月1日起執(zhí)行，由縣衛(wèi)生局、縣財政局、縣民政局共同負(fù)責(zé)解釋。

附件：

霍邱縣2014年度Ⅰ類新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線統(tǒng)計表

霍邱縣人民政府辦公室 　　　 　 2014年12月8日印發(fā)