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為有效減輕重大疾病患者經濟負擔，提高重大疾病醫(yī)療保障水平，切實解決因病致貧、因病返貧問題，根據省衛(wèi)生廳、省財政廳《關于印發(fā)安徽省新農合大病保險統(tǒng)籌補償指導方案（2013版）的通知》（皖衛(wèi)農〔2013〕7號），結合我縣實際，制定本方案。

一、資金籌集

根據省農合辦與國元農業(yè)保險股份有限公司關于《安徽省新農合大病保險承辦商業(yè)保險機構采購合同》（項目編號：AH-F20130045），2013年度按照每參合人口人均16.3元的標準從新農合基金累計結余中列支。

二、資金管理

縣衛(wèi)生局（縣新農合管理中心）與國元農業(yè)保險霍邱支公司（以下簡稱國元公司）簽訂大病保險承辦合同，縣財政局按照合同規(guī)定將資金分批支付給國元公司。國元公司建立大病保險專賬，對大病保險資金實行專賬管理、專項核算。

大病保險資金年度結余部分，全部返還新農合基金財政專戶。政策性虧損部分，新農合基金與國元公司分別承擔70%、30%，非政策性虧損全部由國元公司承擔。

三、資金用途及合規(guī)費用范圍

（一）資金用途

1. 支付新農合大病保險合規(guī)可補償費用；

2. 支付承辦公司盈利（盈利率為1.5%）。

（二）合規(guī)費用范圍

參合年度已享受新農合住院補償或者特殊慢性病補償，新農合補償后個人自付的住院費用及特殊慢性病門診費用列入合規(guī)費用范圍，多次住院以及多次特殊慢性病門診費用累加計算。

下列費用不列入新農合大病保險合規(guī)費用范圍：

1. 新農合起付標準以下個人自付部分。

2. 在省內非定點醫(yī)療機構、Ⅴ類醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)藥費用。

3. 在與本統(tǒng)籌地區(qū)無協議關系且不屬于本統(tǒng)籌地區(qū)病人集中流向的省外二級以下（含二級）醫(yī)院住院發(fā)生的醫(yī)藥費用。

4. 在納入預警管理的省外醫(yī)療機構住院發(fā)生的醫(yī)藥費用。

5. 在非醫(yī)療機構發(fā)生所有的藥品、材料等費用。

6. 納入預警管理的藥品、醫(yī)療服務項目、醫(yī)用材料費用（限預警管理期內）。

7. 門、急診（不含特殊慢性病門診）發(fā)生的醫(yī)藥費用。

8. 《安徽省新農合報銷藥品目錄》規(guī)定的單味或復方均不支付的中藥飲片及藥材費用；單味使用不予支付的中藥飲片及藥材費用。

9. 各類器官、組織移植的器官源和組織源。

10. 參合年度累計住院日達到150天，從第151天起發(fā)生的醫(yī)藥費用（跨150天與151天的當次住院，按照日均住院費用劃分150天之前、之后費用）。

11. 同時超出《全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范（2012年版）》與《安徽省醫(yī)療服務價格》規(guī)定的醫(yī)療服務項目所產生的醫(yī)藥費用。

12. 超出醫(yī)療機構所在省《醫(yī)療服務價格》規(guī)定的收費標準，超出標準部分的醫(yī)療服務費用。

13. 享受新農合定額補助的住院分娩（含手術產）當次住院發(fā)生的醫(yī)藥費用。

14.意外傷害、打架斗毆、交通事故、醫(yī)療事故、刑事犯罪、自傷、自殘、自殺（精神病發(fā)作除外）、吸毒、酗酒，戒煙、戒毒、各類非功能性整形與美容、各種醫(yī)療技術鑒定、司法鑒定、工傷鑒定、傷殘鑒定、計劃生育病殘兒鑒定等原因產生的一切醫(yī)藥費用；出國和出境期間發(fā)生的一切醫(yī)藥費用；應當由工傷保險、生育保險基金和第三方承擔的醫(yī)藥費用。

15. 因突發(fā)性疾病流行和自然災害等因素造成大范圍急、危、重患者的醫(yī)藥費用。

四、補償標準與補償辦法

（一）起付線、封頂線

大病保險起付線為2萬元，年度封頂線為20萬元。

（二）合規(guī)可補償費用計算公式

大病保險合規(guī)可補償費用＝參合患者合規(guī)的住院及特慢病門診費用-新農合已補償費用-原新農合補償起付線（多次住院的，累計計算）-大病保險起付線。

新農合大病保險合規(guī)可補償費用可以單次住院計算，也可以多次住院及特殊慢性病門診費用累加計算。

按病種付費病種住院患者，新農合已補償費用＝實際住院醫(yī)藥費用-患者自付費用。

（三）大病保險分段補償比例

大病保險合規(guī)可補償費用分費用段設定補償比例，各費用段補償額累加得出大病保險總補償額。

新農合大病保險合規(guī)可補償費用分段補償比例（%）

五、大病保險補償辦理

（一）收集補償信息和補償材料

1．依據新農合信息系統(tǒng)數據，國元公司篩選出所有符合大病保險補償條件的人員信息，并根據大病保險補償政策，計算應補償金額，統(tǒng)一打印《新農合補償單》。

2. 國元公司三農保險服務站、點在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村、組公示補償信息。

3. 公示無異議后，國元公司三農保險服務站、點服務人員收集補償對象的身份證（戶口簿）復印件、新農合就診卡復印件、涉農補貼（一卡通）存折復印件（補償對象在“一卡通”存折復印件上簽名，并注明“自愿將補償款存入此存折，如有糾紛，責任自負”字樣），集中報送國元公司。

（二）兌付補償資金

大病保險補償一律實行打卡發(fā)放。打卡發(fā)放具體程序如下：

1． 國元公司審核整理三農保險服務站、點報送的補償材料。

2. 將審核后的補償信息反饋至鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農合專管員。

3. 鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農合專管員按照財政部門統(tǒng)一要求的表格樣式將補償信息導入“惠民直達信息管理系統(tǒng)”，提交鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政所、國元公司審批。

4. 國元公司將補償資金撥付至縣農村財政管理局賬戶。

5. 縣農村財政管理局將補償資金打入惠民“一卡通”存折。

（三）其他有關規(guī)定

1. 參合年度內辦理第2次及第2次以上大病保險補償，本著利益最大化原則，重新累計大病患者前次及本次大病保險合規(guī)可補償費用，分段計算大病保險補償總額，減去前次大病保險已補償額，得出本次大病保險應補償額。

2. 未享受新農合補償的，不得享受新農合大病保險補償待遇。

3. 原則上在參合年度次年2月份之前完成上年度大病保險補償結報服務。

六、其他

（一）本方案從2013年1月1日起開始實施，參合農民享受大病保險待遇時間與享受新農合基本醫(yī)療保險待遇時間及規(guī)定一致。

（二）本方案由縣衛(wèi)生局、縣財政局共同負責解釋。

                                                                           霍邱縣人民政府辦公室

        附：辦理地點：國元農業(yè)保險股份有限公司霍邱支公司（霍邱縣城關鎮(zhèn)寥城西路農機局東30米），咨詢電話：0564-6088125